En este anexo se exponen detalladamente las consideraciones del GED acerca de cada una de las recomendaciones presentadas en el capítulo 3. Estrategias farmacoterapéuticas, que se formularon en una reunión celebrada en marzo de 2010 en el Centro de Conferencias Rockefeller de Bellagio (Italia) y se basan en una evaluación de las evidencias que se describen en el anexo 4. Obtención y evaluación de las evidencias, y en otras evidencias y consideraciones, tales como el balance entre los riesgos y los beneficios, los valores, la aceptabilidad, la viabilidad o los costos de las intervenciones. El orden de presentación de las recomendaciones es ligeramente diferente del adoptado en el capítulo 3.
A2.1. Proceso de elaboración
Las presentes directrices se elaboraron de conformidad con los principios y los procedimientos establecidos por el Comité de Examen de Directrices de la OMS, que se creó en 2007 para velar por que las directrices de la Organización sigan las prácticas óptimas aceptadas a nivel internacional, y en particular hagan un uso apropiado de las evidencias disponibles. Las presentes Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacológico del dolor persistente en niños con enfermedades médicas se prepararon de conformidad con el Manual de la OMS para la elaboración de directrices, con las modificaciones necesarias para proporcionar asesoramiento sobre muchas cuestiones clínicas pediátricas complejas acerca de las cuales las evidencias son extremadamente escasas o inexistentes (112).
Un Grupo de Examen Ampliado (GEA) compuesto por científicos internacionales y expertos en el tratamiento del dolor formuló las cuestiones clínicas y relacionadas con el sistema de salud que tendrían que abordarse para preparar estas directrices de la OMS. Se preparó un documento titulado Scoping document for the WHO treatment guidelines for chronic pain in children en el que se formularon las cuestiones y se describió el contenido previsto de las directrices (113).
Se efectuaron búsquedas bibliográficas detalladas sobre esas cuestiones para identificar, por orden de prioridad, revisiones sistemáticas de EAC y de estudios observacionales sobre el dolor persistente en niños. Las evidencias encontradas fueron examinadas por el GEA para comprobar su completitud. Otros estudios proporcionados por el GEA fueron sometidos a un examen de su pertinencia, alcance y diseño para determinar si se añadían a los obtenidos en la búsqueda inicial. En caso de que no se encontraran revisiones sistemáticas ni EAC sobre una determinada intervención, se les pidió al GEA y al Cuadro de Expertos de la OMS para la Evaluación de Medicamentos que aportaran estudios observacionales (preferentemente de cohortes y de casos y controles) y estudios farmacocinéticos que pudieran fundamentar un debate sobre esas intervenciones.
Una vez completado este proceso, el GED, un subgrupo del GEA constituido por un grupo multidisciplinario de expertos internacionales en el tratamiento del dolor, se reunió en marzo de 2010 para evaluar las evidencias y formular recomendaciones, definir un programa de investigación y contribuir al examen y elaboración de los diferentes capítulos de las directrices.
La calidad de las evidencias fue evaluada y clasificada de acuerdo con la metodología descrita por el Grupo de Trabajo GRADE (Recuadro 0.1 de la Introducción) (114). Los perfiles GRADE y la clasificación de las evidencias encontradas se presentan en el anexo 4. Obtención y evaluación de las evidencias.
Las recomendaciones se formularon teniendo en cuenta no solo la calidad de las evidencias, sino también otras consideraciones, tales como el balance entre los riesgos y los beneficios, la viabilidad y el costo de las intervenciones, sus aspectos éticos y su impacto en las políticas. El GED formuló las recomendaciones después de analizar y debatir estas cuestiones y de llegar a un consenso sobre la redacción y la fuerza de las recomendaciones. No quedó por resolver ninguna diferencia de opiniones, con lo cual no hubo necesidad de votar preferencias personales con respecto a ninguna de las recomendaciones.
Las recomendaciones se califican como “fuertes” o “débiles” y deben ser interpretadas por los pacientes, los clínicos y los formuladores de políticas tal como se describe en el recuadro 0.2 de la Introducción. Las recomendaciones sobre las intervenciones clínicas constituyen la piedra angular del capítulo dedicado al tratamiento farmacológico y ofrecen orientación a los profesionales sanitarios. La documentación sobre los temas tomados en consideración por el GED al formular las recomendaciones figura en el presente anexo 2. Fundamentos de las recomendaciones clínicas, con el objetivo de garantizar la máxima transparencia de los fundamentos de las recomendaciones y las evidencias que las respaldan.
A2.2. Intervenciones farmacológicas
A2.2.1. Una estrategia bifásica o la «escalera analgésica de tres peldaños»
Cuestión clínica
¿Cuáles son las evidencias a favor del uso de una estrategia analgésica bifásica, en vez de trifásica, para lograr un control rápido, eficaz y seguro del dolor en niños con dolor persistente debido a enfermedades médicas? En caso de que las evidencias respalden el uso de una estrategia trifásica, ¿se debe utilizar la codeína o el tramadol en la segunda fase?
Recomendación
- 1.
Se recomienda utilizar el tratamiento analgésico en dos fases, dependiendo de la intensidad del dolor.
Recomendación fuerte, evidencias de muy baja calidad.
Dominios y consideraciones
Calidad de las evidencias
No hay comparaciones formales entre las estrategias terapéuticas bifásica y trifásica en niños. Los dos fármacos que podrían figurar en la segunda fase plantean problemas en los niños.
En general el tramadol no está registrado para uso en menores de 12 años, dado que no hay pruebas sobre su eficacia y seguridad, y no se ha solicitado su evaluación por las autoridades sanitarias.
La codeína plantea problemas de seguridad y eficacia bien conocidos que están relacionados con la variabilidad genética de su biotransformación (CYP2D6), aunque se ha utilizado ampliamente en los niños y está registrado para ese fin.
Incertidumbre: la hay con respecto a la estrategia farmacoterapéutica trifásica.
Riesgos y beneficios
Beneficios
El posible beneficio derivado del acceso a analgésicos opioides efectivos supera los beneficios de la codeína en este grupo etario.
Riesgos
Los riesgos de los opioides potentes son bien conocidos, pero aceptables en comparación con las incertidumbres relacionadas con la respuesta a la codeína y al tramadol.
Incertidumbre: si surgieran nuevas evidencias a favor del tramadol o de algún otro opioide de potencia intermedia se podría reconsiderar esta evaluación de los riesgos y los beneficios.
Valores y aceptabilidad
Pros
El cuadro de expertos dio gran valor al tratamiento eficaz del dolor.
Contras
El cuadro de expertos reconoció que en muchos entornos siguen existiendo obstáculos al acceso a los opioides, pero una recomendación firme al respecto podría contribuir a superarlos y a fomentar un acceso más amplio a los opioides destinados al tratamiento del dolor.
Incertidumbre: ninguna.
Costo
Aunque el tramadol ya no está protegido por patentes en muchos mercados y se han comercializado genéricos, en varios países sigue habiendo problemas con la autorización de comercialización para uso pediátrico. La codeína está ampliamente disponible y es barata, pero tiene problemas relacionados con su potencial ineficacia o con su seguridad en una proporción de pacientes que es imprevisible. Aunque el acceso a los opioides potentes es variable, el precio no suele constituir un obstáculo importante.
Incertidumbre: ninguna.
Viabilidad
Los opioides están disponibles en formas farmacéuticas apropiadas para los niños, con la excepción de los lactantes muy pequeños. Las preparaciones líquidas permiten ajustar las dosis con más facilidad, pero siguen planteando problemas relacionados con el costo, la estabilidad, el transporte y el almacenamiento.
Las formas farmacéuticas que figuran en la LMEp de 2010 son:
gránulos de liberación modificada (para mezclar con agua), 20 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg
inyecciones: 10 mg (clorhidrato o sulfato de morfina) en ampollas de 1 ml
líquido oral: 10 mg (clorhidrato o sulfato de morfina)/5 ml
comprimidos: 10 mg (sulfato de morfina)
comprimidos de liberación prolongada: 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg (sulfato de morfina).
Los opioides potentes no están disponibles en todos los países.
Incertidumbre: ninguna.
Programa de investigación
Es necesario investigar posibles alternativas a la codeína para la segunda fase de una estrategia trifásica.
Son necesarios datos sobre la seguridad a largo plazo de los AINE y el paracetamol.
A2.2.2. Paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos
Cuestión clínica
¿En niños con dolor persistente debido a enfermedades médicas, debe utilizarse paracetamol o un AINE en la primera fase de una estrategia bifásica?
Recomendaciones
- 2.
El paracetamol y el ibuprofeno son los fármacos de elección en la primera fase (dolor leve).
A la hora de elegir entre el paracetamol y el ibuprofeno, el cuadro de expertos decidió no dar preferencia a uno sobre el otro. Ambos están indicados en la primera fase de la estrategia analgésica bifásica.
- 3.
Hay que lograr que tanto el paracetamol como el ibuprofeno estén disponibles para el tratamiento en la primera fase.
Recomendación fuerte, evidencias de baja calidad.
Dominios y consideraciones
Calidad de las evidencias
Hay pruebas de la superioridad de las propiedades analgésicas del ibuprofeno con respecto a las del paracetamol, pero solo en el dolor agudo (tabla GRADE 1A del anexo 4. Obtención y evaluación de las evidencias, y otros estudios comparativos del paracetamol y el ibuprofeno que figuran en el anexo 4). Estas pruebas se consideraron de baja calidad, teniendo en cuenta que no se referían directamente al mismo tipo de afecciones, así como la ausencia de evidencias sobre la seguridad a largo plazo. No se encontraron evidencias sobre la seguridad y la eficacia de otros AINE distintos del ibuprofeno.
Incertidumbre: la hay, debido a la inexistencia de datos comparativos de la seguridad a largo plazo.
Riesgos y beneficios
Beneficios
El cuadro de expertos reconoció la opinión clínica generalizada de que los AINE y el paracetamol están indicados en diferentes afecciones dolorosas. Sin embargo, no se obtuvieron evidencias directas de ello.
Riesgos
Se desconoce la seguridad a largo plazo tanto del paracetamol como de los AINE en los niños. Los AINE tienen el problema de la posible toxicidad renal y gastrointestinal, con hemorragias digestivas. Los riesgos de sobredosis aguda de paracetamol están bien descritos. El ibuprofeno no debe utilizarse en menores de 3 meses.
Incertidumbre: la hay con respecto a los datos sobre la seguridad a largo plazo y la seguridad comparativa de AINE distintos del ibuprofeno.
Valores y aceptabilidad
Pros
El cuadro de expertos dio gran valor a la disponibilidad de las dos alternativas (paracetamol e ibuprofeno).
Contras
Ninguno.
Incertidumbre: ninguna.
Costo
Tanto el paracetamol como el ibuprofeno están ampliamente disponibles y son relativamente baratos. Existen formas farmacéuticas apropiadas para los niños –tales como formas líquidas orales–, pero siguen siendo necesarias formas orales sólidas divisibles y dispersables.
Incertidumbre: ninguna.
Viabilidad
No se prevé ningún problema en relación con la viabilidad.
Incertidumbre: ninguna.
Programa de política e investigación
Existen formas farmacéuticas de paracetamol e ibuprofeno apropiadas para los niños, pero debe darse prioridad al desarrollo de formas orales sólidas divisibles y dispersables.
Son necesarios datos sobre la seguridad a largo plazo de los AINE y del paracetamol en la población pediátrica.
A2.2.3. Los opioides potentes son esenciales en el tratamiento del dolor
Cuestión clínica
En niños con dolor persistente debido a enfermedades médicas, ¿cuál es el balance de los beneficios y los riesgos (aceleración de la muerte, aparición de dependencia, depresión respiratoria, influencia en el desarrollo del niño) del consumo regular o intermitente de morfina para controlar el dolor en comparación con un grupo similar de pacientes con dolor persistente que no tomen ningún analgésico opioide?
Recomendaciones
- 4.
Se recomienda el uso de analgésicos opioides potentes para aliviar el dolor persistente moderado a intenso en niños con enfermedades médicas.
Recomendación fuerte, evidencias de baja calidad.
Dominios y consideraciones
Calidad de las evidencias
Aunque no se encontraron revisiones sistemáticas ni EAC para determinar el balance de los beneficios e inconvenientes del uso de opioides potentes en niños, el cuadro de expertos tuvo en cuenta las evidencias indirectas procedentes de estudios realizados en adultos con dolor crónico no oncológico (71).
El cuadro de expertos tuvo en cuenta la afirmación siguiente que respaldó la inclusión de la morfina en la LMEp 2010: «La morfina es el opioide potente de elección en el dolor moderado a intenso en niños, según confirman varias directrices consensuadas. Hay una amplia experiencia clínica con su uso en niños, y dicho uso debe fomentarse para garantizar una analgesia adecuada a las necesidades» (72).
Incertidumbre: ninguna.
Riesgos y beneficios
Beneficios
La eficacia de los opioides potentes para mitigar el dolor es un hecho aceptado. No obstante, el cuadro de expertos observó que es posible realizar estudios comparativos entre opioides en este grupo de edad, siempre que en los ensayos de utilice una metodología aceptable y apropiada.
Riesgos
Los riesgos de efectos colaterales graves y de muerte por errores de medicación se consideraron manejables, aunque son necesarios más datos sobre el uso a largo plazo en niños.
Incertidumbre: ninguna.
Valores y aceptabilidad
Pros
El cuadro de expertos valoró el acceso al tratamiento efectivo del dolor en los niños.
Contras
Ninguno.
Incertidumbre: ninguna.
Costo
Aunque el acceso a los opioides potentes es variable, el precio no suele ser un obstáculo importante en el caso de varios de ellos.
Incertidumbre: ninguna.
Viabilidad
El acceso a los opioides potentes para uso médico sigue siendo problemático en todo el mundo. Sin embargo, el uso racional de los analgésicos opioides en países con escasos recursos económicos y humanos es factible y recomendable.
Incertidumbre: ninguna.
Programa de política
Los países deben examinar y, si fuera necesario, revisar sus políticas y reglamentaciones para garantizar la disponibilidad y accesibilidad de analgésicos opioides para el alivio del dolor moderado a intenso en niños, según lo estipulado en el preámbulo de la Convención Única de 1961 sobre Estupefacientes.
A2.2.4. Elección de los opioides potentes
Cuestión clínica
En niños con dolor persistente debido a enfermedades médicas, ¿cuáles son las evidencias que respaldan el uso de la morfina como fármaco de primera elección, en comparación con otros opioides potentes (especialmente el fentanilo, la hidromorfona, la oxicodona y la metadona), para lograr un control rápido, efectivo y seguro del dolor?
Recomendaciones
- 5.
Se recomienda la morfina como opioide potente de primera elección para tratar el dolor persistente moderado a intenso en niños con enfermedades médicas.
- 6.
No hay datos suficientes para recomendar ningún otro opioide alternativo a la morfina como opioide de primera elección.
- 7.
La selección de analgésicos opioides alternativos a la morfina debe guiarse por consideraciones relacionadas con la seguridad, disponibilidad, costo e idoneidad, incluidos los factores relacionados con el paciente.
Recomendaciones fuertes, evidencias de baja calidad.
Dominios y consideraciones
Calidad de las evidencias
El cuadro de expertos observó que la morfina está disponible hace tiempo y que es poco probable que se consigan evidencias de gran calidad. La recomendación 6 se basó en las comparaciones entre diferentes opioides y vías de administración en el dolor agudo y el dolor posoperatorio en niños (anexo 4. Obtención y evaluación de las evidencias, tablas GRADE 2–4, 6, 7). Se rebajó el nivel de la calidad de las evidencias por las diferencias existentes con respecto a las afecciones tratadas y a la duración del tratamiento.
Incertidumbre: sí.
Riesgos y beneficios
Beneficios
La morfina está bien establecida como opioide potente de primera línea.
Riesgos
Los riesgos están bien descritos y se consideran manejables.
Incertidumbre: no, con respecto al uso de la morfina como analgésico opioide de primera línea; sí, con respecto a la seguridad y eficacia comparativas de los diferentes opioides.
Valores y aceptabilidad
Pros
El cuadro de expertos valoró el acceso a un tratamiento efectivo.
Contras
Ninguno.
Incertidumbre: ninguna.
Costo
La morfina es relativamente barata, aunque las formas sólidas orales de liberación prolongada son más caras.
Incertidumbre: ninguna.
Viabilidad
En la LMEp 2010 ya se incluye una amplia gama de formulaciones de la morfina:
gránulos de liberación modificada (para mezclar con agua) – 20 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg
inyecciones – 10 mg (clorhidrato o sulfato de morfina) en ampollas de 1 ml
líquido oral – 10 mg (clorhidrato o sulfato de morfina)/5 ml
comprimidos – 10 mg (sulfato de morfina)
comprimidos de liberación prolongada – 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg (sulfato de morfina).
Incertidumbre: ninguna.
Programa de investigación
Son necesarios ensayos clínicos comparativos de diferentes opioides potentes, tales como el fentanilo, la hidromorfona, la oxicodona y la metadona, en el tratamiento del dolor persistente moderado a intenso en niños de todas las edades con enfermedades médicas. En esos estudios deberían investigarse la efectividad, los efectos colaterales y la viabilidad del uso en esta población.
Son necesarias formas farmacéuticas orales sólidas apropiadas para los niños.
A2.2.5. Morfina de liberación prolongada o de liberación inmediata
Cuestión clínica
¿Debe utilizarse morfina de liberación prolongada con preferencia a la morfina de liberación inmediata con el fin de alcanzar y mantener un control eficaz y seguro del dolor en niños con dolor persistente debido a enfermedades médicas?
Recomendaciones
- 8.
Se recomienda vivamente que haya formulaciones orales de liberación inmediata de morfina disponibles para tratar el dolor persistente en niños con enfermedades médicas.
- 9.
También se recomienda que haya disponibles formulaciones orales de liberación prolongada apropiadas para los niños, siempre que sean asequibles.
Recomendaciones fuertes, evidencias de baja calidad.
Dominios y consideraciones
Calidad de las evidencias
No hay evidencias suficientes para respaldar el uso de la morfina de liberación prolongada en vez de la morfina de liberación inmediata como agente único. Las únicas evidencias disponibles se han obtenido en adultos (anexo 4. Obtención y evaluación de las evidencias, Tabla GRADE 10). En la revisión Cochrane allí mencionada, se comprobó que, pese a la pertinencia de esta comparación, solo 15 estudios con 460 participantes han comparado las preparaciones de morfina de liberación prolongada y de liberación inmediata (115). Ninguno de los ensayos fue hecho a gran escala, y el valor mediano del número de participantes fue de 27 (intervalo de edades: 16–73). Los resultados de estos ensayos revelan que las formulaciones de morfina de liberación inmediata y de liberación modificada son equivalentes en lo que se refiere al alivio del dolor. Aproximadamente un 6% de los participantes (adultos) en esos estudios que recibieron morfina (cualquier tipo) sufrieron efectos adversos intolerables.
Incertidumbre: sí, en relación a los niños, dado que no hay estudios en este grupo etario.
Riesgos y beneficios
Beneficios
La morfina oral de liberación inmediata tiene que administrarse con más frecuencia, pero siempre seguirá siendo necesaria para tratar el dolor episódico o intercurrente.
Riesgos
La observancia del tratamiento a largo plazo con morfina oral de liberación inmediata puede plantear problemas.
Incertidumbre: ninguna.
Valores y aceptabilidad
Pros
El cuadro de expertos valoró el acceso a la morfina oral de liberación inmediata y observó que a veces los únicos productos que se pueden adquirir son formulaciones comerciales de morfina oral de liberación prolongada.
Contras
Ninguno.
Incertidumbre: ninguna.
Costo
La morfina oral de liberación inmediata es relativamente barata, pero es posible que no esté comercializada en todos los países. El polvo de morfina para preparación extemporánea puede estar disponible, pero requiere un farmacéutico y diluyentes adecuados, y su elaboración puede estar sometida a restricciones legales. Es necesario investigar la estabilidad de esas preparaciones.
Incertidumbre: ninguna.
Viabilidad
Las formulaciones de liberación prolongada no plantean problemas de viabilidad, sino de asequibilidad.
Incertidumbre: ninguna.
Programa de investigación
Son necesarias investigaciones sobre las formulaciones apropiadas para la preparación extemporánea de morfina líquida oral. Se alienta la difusión de las evidencias disponibles sobre la preparación de formulaciones extemporáneas estables.
A2.2.6. Rotación y cambio de opioides
Cuestión clínica
¿Cuáles son las evidencias que respaldan las políticas de rotación de opioides para prevenir la necesidad de aumentar las dosis y los efectos colaterales en niños con dolor persistente debido a enfermedades médicas?
Recomendaciones
- 10.
En los niños se recomienda vivamente el cambio de opioides y/o de la vía de administración en presencia de un efecto analgésico insuficiente con efectos colaterales intolerables.
- 11.
Siempre que sea posible, los profesionales deben disponer de opioides y/o formas farmacéuticas alternativos a la morfina oral.
- 12.
No se recomienda la rotación sistemática de opioides.
Recomendaciones fuertes, evidencias de baja calidad.
Dominios y consideraciones
Calidad de las evidencias
No se encontraron revisiones sistemáticas ni EAC en niños. En una revisión Cochrane solo se buscaron EAC sobre el cambio o la rotación de opioides en adultos y niños, y no se encontró ninguno. Se examinaron los informes de casos y los estudios no controlados y retrospectivos para determinar las evidencias disponibles en la actualidad. En dicha revisión se concluyó que si bien el cambio de opioides puede ser la única opción para mejorar el alivio del dolor y minimizar la toxicidad de los opioides en pacientes con dolor oncológico crónico, esta estrategia terapéutica carece por el momento de una base documental. Una revisión sistemática publicada en 2006 (117), solo identificó un estudio retrospectivo sobre el cambio de opioides en 22 niños con dolor oncológico. En esa revisión se describió una respuesta positiva al cambio en pacientes que no toleraban un determinado opioide, pero se observó que no hay EAC y que las observaciones se basaban en datos no controlados.
Incertidumbre: sí, en relación con la posible utilidad de las políticas de rotación; no, en relación con el cambio de opioides y/o de vías de administración en presencia de efectos terapéuticos insuficientes o de efectos colaterales intolerables.
Riesgos y beneficios
Beneficios
El cuadro de expertos dio gran valor al uso eficaz de dosis suficientes del opioide elegido.
Riesgos
Los riesgos están bien descritos y se consideran manejables. Para proceder al cambio de forma segura es necesario disponer de tablas de conversión de dosis de los diferentes opioides que sean apropiadas para la edad del paciente.
Incertidumbre: ninguna.
Valores y aceptabilidad
Pros
El cuadro de expertos dio gran valor al tratamiento del dolor y a la existencia de alternativas cuando la respuesta terapéutica sea insuficiente o los efectos colaterales intolerables.
Contras
Ninguno.
Incertidumbre: ninguna.
Costo
Los opioides alternativos a la morfina pueden ser más caros. No obstante, los costos presentan variaciones regionales, y algunas de las alternativas a la morfina pueden ser incluso más baratas.
Incertidumbre: ninguna.
Viabilidad
Para proceder al cambio de forma segura es necesario disponer de tablas de conversión de dosis de los diferentes opioides que sean apropiadas para la edad del paciente.
Incertidumbre: ninguna.
Programa de políticas y de investigación
El cuadro de expertos pidió una actualización de la revisión Cochrane de 2004 sobre el cambio de opioides en la que incluyan datos obtenidos en niños, si es que los hay. Las políticas de rotación de opioides se prestan a ser investigadas en ensayos prospectivos, y se alienta la realización de esas investigaciones. Son necesarias investigaciones sobre la conversión de dosis en diferentes grupos etarios.
A2.2.7. Vías de administración
Cuestión clínica
¿Las vías IV, SC, IM, transdérmica, rectal o intranasal deben tener preferencia sobre la vía oral para controlar el dolor de forma efectiva y segura en niños con dolor persistente debido a enfermedades médicas?
Recomendaciones
- 13.
La vía oral es la recomendada para la administración de los opioides.
- 14.
Cuando la vía oral no esté disponible, la elección de vías de administración alternativas debe basarse en el juicio clínico, la disponibilidad, la viabilidad y las preferencias del paciente.
- 15.
En los niños hay que evitar la vía de administración intramuscular.
Recomendaciones fuertes, evidencias de muy baja calidad.
Dominios y consideraciones
Calidad de las evidencias
El cuadro de expertos basó su recomendación contra la vía IM en el juicio de valor de que la administración de medicamentos debe ser indolora. No hay evidencias suficientes para respaldar la preferencia de vías de administración distintas de la oral (anexo 4. Obtención y evaluación de las evidencias, tablas GRADE 11–15 y otros estudios sobre los opioides potentes que figuran en la sección A4.3 del anexo 4). Los estudios disponibles se referían al tratamiento del dolor agudo o posoperatorio, y no proporcionaban evidencias concluyentes para orientar las recomendaciones.
Incertidumbre: sí.
Riesgos y beneficios
Beneficios
La vía oral suele ser la más barata y cómoda. La vía SC (en infusión continua o con bolos intermitentes a través de un catéter permanente) se utiliza mucho.
Riesgos
La administración IM causa un dolor innecesario.
Incertidumbre: ninguna.
Valores y aceptabilidad
Pros
El cuadro de expertos reconoce que algunos pacientes pueden ser incapaces de tomar la medicación por vía oral y necesitar otras vías de administración.
Contras
La administración IM se considera inaceptable, dado que existen alternativas.
Incertidumbre: ninguna.
Costo
Los medicamentos administrados por vía oral suelen ser más baratos que los administrados por otras vías. Las técnicas de ACP requieren a veces equipos caros.
Incertidumbre: ninguna.
Viabilidad
La viabilidad del uso de diferentes vías de administración depende del entorno.
Incertidumbre: ninguna.
Programa de investigación
Son necesarios ensayos sobre la seguridad y la eficacia de diferentes vías de administración de los opioides.
A2.2.8. Dolor intercurrente
Cuestión clínica
¿Cuáles son las evidencias del beneficio de la utilización preferente de morfina de liberación inmediata (además de la analgesia regular de fondo), en vez de otros opioides potentes y vías de administración, frente al dolor intercurrente en niños con dolor persistente debido a enfermedades médicas?
Recomendaciones
- 16.
Hay que distinguir cuidadosamente los episodios de dolor de fin de dosis, dolor incidente relacionado con movimientos o procedimientos y dolor intercurrente.
- 17.
Se recomienda vivamente que los niños con dolor persistente reciban medicación regularmente para controlar el dolor, así como medicamentos adecuados para el dolor intercurrente.
Recomendaciones fuertes, evidencias de muy baja calidad.
No hay evidencias suficientes para recomendar un opioide o una vía de administración en particular para tratar el dolor intercurrente en niños. Es necesario que la modalidad terapéutica se elija en función del juicio clínico, la disponibilidad, las consideraciones farmacológicas y los factores relacionados con el paciente.
Dominios y consideraciones
Calidad de las evidencias
El cuadro de expertos observó que se han investigado formulaciones alternativas de opioides administradas por vías alternativas en el dolor intercurrente en adultos, pero hasta la fecha no hay datos que respalden su uso en niños.
Incertidumbre: sí.
Riesgos y beneficios
Riesgos
No se han investigado los riesgos de los opioides muy potentes administrados por vías alternativas en niños con dolor persistente.
Incertidumbre: sí.
Valores y aceptabilidad
Pros
Es importante que los niños con dolor persistente reciban medicación regular para controlar el dolor y que se les ofrezca una estrategia apropiada para el dolor intercurrente.
Contras
Ninguno.
Incertidumbre: ninguna.
Costo
Es previsible que nuevas formulaciones administradas por vías distintas de la oral sean más caras.
Incertidumbre: sí.
Viabilidad
Desconocida.
Incertidumbre: sí.
Programa de investigación
Son necesarias investigaciones sobre la elección óptima de los opioides y las vías de administración para un alivio rápido y efectivo del dolor intercurrente.
A2.2.9. Medicaciones adyuvantes: esteroides
Cuestión clínica
¿Deben utilizarse los corticosteroides, en comparación con el placebo, como medicación adyuvante para lograr y mantener un control efectivo y seguro del dolor en niños con dolor persistente debido a enfermedades médicas?
Recomendación
- 18.
No se recomienda el uso de los corticosteroides como adyuvantes en el tratamiento del dolor persistente en niños con enfermedades médicas.
Recomendación débil, evidencias de muy baja calidad.
Dominios y consideraciones
Calidad de las evidencias
Los corticosteroides están indicados en el tratamiento de afecciones específicas, tales como la reducción del edema peritumoral, la reducción de la presión intracraneal en los tumores del SNC o el tratamiento del dolor neuropático debido a compresión de la médula espinal. No se encontraron estudios sobre el uso de los corticosteroides como adyuvantes de la analgesia en niños.
Incertidumbre: sí.
Riesgos y beneficios
Beneficios
Ningún beneficio conocido fuera de las indicaciones específicas.
Riesgos
Los corticosteroides tienen efectos adversos bien conocidos, sobre todo cuando se utilizan de forma crónica.
Incertidumbre: ninguna.
Programa de investigación
No se han identificado necesidades de investigación.
A2.2.10. Adyuvantes en el dolor óseo: bisfosfonatos
Cuestión clínica
¿Cuáles son las evidencias a favor del uso de los bisfosfonatos como adyuvantes para lograr y mantener un control eficaz y seguro del dolor en niños con dolor óseo relacionado con enfermedades médicas?
Recomendaciones
- 19.
No se recomienda el uso de los bisfosfonatos como adyuvantes en el tratamiento del dolor óseo en niños.
Recomendación débil, evidencias de muy baja calidad.
Dominios y consideraciones
Calidad de las evidencias
No se encontraron revisiones sistemáticas, EAC ni otros estudios sobre el uso de los bisfosfonatos en el tratamiento del dolor óseo en niños. En el adulto, una revisión sistemática ha sugerido que los bisfosfonatos aportan un alivio moderado del dolor en pacientes con metástasis óseas dolorosas (82).
Incertidumbre: sí.
Riesgos y beneficios
Riesgos
No se puede descartar el riesgo de efectos adversos potencialmente devastadores, como la osteonecrosis de la mandíbula.
Incertidumbre: sí.
Programa de investigación
Son necesarios ensayos sobre la seguridad y la eficacia de los bisfosfonatos como adyuvantes en el tratamiento del dolor óseo en niños.
A2.2.11. Adyuvantes en el dolor neuropático: antidepresivos
Cuestión clínica
¿Cuáles son las evidencias a favor del uso de la amitriptilina y de otros ADT, en comparación con los ISRS, para lograr y mantener un control rápido, efectivo y seguro del dolor en niños con dolor neuropático persistente?
Recomendación
Actualmente no es posible hacer recomendaciones a favor ni en contra del uso de antidepresivos tricíclicos e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como adyuvantes en el tratamiento del dolor neuropático en niños.
Dominios y consideraciones
Calidad de las evidencias
La experiencia clínica y los datos de los ensayos clínicos en adultos respaldan el uso de los ADT, tales como la amitriptilina o la nortriptilina, y de los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina en el tratamiento del dolor neuropático (83). Hay evidencias limitadas de que los ISRS más recientes pueden ser efectivos en el tratamiento del dolor neuropático en los adultos (83). No hay evidencias sobre el uso de los antidepresivos en el tratamiento del dolor en los niños. Hay una amplia experiencia clínica con el uso de la amitriptilina en el tratamiento del dolor en niños.
Incertidumbre: sí.
Riesgos y beneficios
Riesgos
Los riesgos generales de la sobredosis de ADT son bien conocidos. El uso de ISRS en niños y adolescentes con depresión se ha asociado a un aumento del riesgo de ideaciones y conductas suicidas, aunque dicho riesgo no ha sido evaluado en estudios diseñados adecuadamente para medir el suicidio como resultados ni para determinar si los ISRS modifican el riesgo de consumación del suicidio (84). La fluoxetina se ha incluido en la LMEp para tratar los trastornos depresivos en niños mayores de 8 años.
Incertidumbre: sí.
Costo
La amitriptilina está ampliamente disponible y es barata.
Incertidumbre: ninguna.
Programa de investigación
Es necesario realizar ensayos clínicos en niños acerca de la seguridad y la eficacia de los ADT, de los ISRS y de los antidepresivos más recientes de la clase de los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina en el tratamiento del dolor neuropático.
A2.2.12. Adyuvantes en el dolor neuropático: anticonvulsionantes
Cuestión clínica
¿Cuáles son las evidencias a favor del uso de la gabapentina, en comparación con la carbamazepina, para lograr y mantener un control rápido, efectivo y seguro del dolor en niños con dolor neuropático persistente?
Recomendación
Actualmente no es posible hacer recomendaciones con respecto a los anticonvulsionantes como adyuvantes en el tratamiento del dolor neuropático en niños.
Dominios y consideraciones
Calidad de las evidencias
No se encontraron revisiones sistemáticas ni EAC en niños. No hay evidencias sobre el uso de los anticonvulsionantes en el tratamiento del dolor neuropático en niños. Se ha fomentado el uso de la gabapentina para tratar el dolor neuropático en niños y hay una experiencia clínica cada vez mayor con su uso en la población pediátrica. Sin embargo, no hay estudios comparativos con la carbamazepina ni se encontraron estudios para determinar el potencial adyuvante de la gabapentina en el tratamiento del dolor neuropático en niños. No todos los datos de los ensayos clínicos en adultos se han publicado en su totalidad, por lo que todavía está por examinar de forma sistemática la eficacia de la gabapentina para reducir el dolor neuropático en adultos (87).
Incertidumbre: sí.
Riesgos y beneficios
Beneficios
Hay una gran experiencia con el uso de la carbamazepina como anticonvulsionante en adultos y niños. La gabapentina está registrada como anticonvulsionante en niños de más de 3 años.
Riesgos
La carbamazepina tiene más riesgos que los anticonvulsionantes más recientes y requiere un mayor monitoreo.
Incertidumbre: sí.
Costo
La carbamazepina está ampliamente disponible y es barata, pero hay costos adicionales derivados del monitoreo. El elevado costo de la gabapentina puede limitar su disponibilidad.
Incertidumbre: ninguna.
Programa de investigación
Son necesarios ensayos clínicos y estudios comparativos sobre la seguridad y la eficacia de la gabapentina y la carbamazepina en niños con dolor persistente.
A2.2.13. Adyuvantes en el dolor neuropático: ketamina
Cuestión clínica
¿Cuáles son las evidencias a favor del uso de la ketamina, en comparación con el placebo, para lograr un control rápido, efectivo y seguro del dolor en niños con dolor neuropático persistente?
Recomendación
Actualmente no es posible hacer recomendaciones con respecto a los beneficios y riesgos de la ketamina como adyuvante de los opioides en el dolor neuropático en niños.
Dominios y consideraciones
Calidad de las evidencias
Hay evidencias limitadas a favor del uso de la ketamina en dosis subanestésicas (bajas) como adyuvante de los opioides potentes en los cuidados paliativos del adulto (88). No hay estudios en niños que hayan investigado el uso de la ketamina como adyuvante de los opioides en el dolor neuropático rebelde.
Incertidumbre: sí.
Valores y aceptabilidad
Pros
La ketamina en dosis subanestésicas (bajas) se puede considerar como un adyuvante de los opioides en el dolor neuropático rebelde.
Contras
Desconocidos.
Incertidumbre: sí.
Programa de investigación
Son necesarios ensayos clínicos sobre la eficacia y la seguridad de la ketamina en dosis subanestésicas (bajas) como adyuvante de los opioides en niños con dolor neuropático rebelde.
A2.2.14. Adyuvantes en el dolor neuropático: anestésicos locales
Cuestión clínica
¿Cuáles son las evidencias a favor del uso sistémico de anestésicos locales, en comparación con el placebo, para lograr un control rápido, efectivo y seguro del dolor en niños con dolor neuropático persistente?
Recomendaciones
Actualmente no es posible hacer recomendaciones con respecto a los beneficios y riesgos del uso sistémico de anestésicos locales para el dolor neuropático persistente en niños.
Dominios y consideraciones
Calidad de las evidencias
No se han encontrado evidencias sobre el uso sistémico de los anestésicos locales como adyuvantes para aliviar el dolor en niños. En adultos hay evidencias de que la lidocaína IV y su análogo oral, la mexiletina, son más efectivos que el placebo para reducir el dolor neuropático, y pueden aliviar el dolor en algunos pacientes (89).
Incertidumbre: sí.
Programa de investigación
Son necesarios ensayos clínicos sobre la eficacia y la seguridad del uso sistémico de anestésicos locales como adyuvantes en el dolor neuropático en niños.
A2.2.15. Adyuvantes para el dolor de los espasmos musculares y la espasticidad: benzodiazepinas y baclofeno
Cuestión clínica
En niños con dolor persistente debido a enfermedades médicas ¿deberían utilizarse benzodiazepinas, en comparación con el baclofeno, como adyuvantes para lograr y mantener un control efectivo y seguro del dolor en niños con espasmos musculares o espasticidad?
Recomendación
Actualmente no es posible hacer recomendaciones con respecto al uso de las benzodiazepinas y/o el baclofeno como adyuvantes en el tratamiento del dolor en niños con espasmos musculares o espasticidad.
Dominios y consideraciones
Calidad de las evidencias
Un resumen de las evidencias hecho por la OMS con respecto a los cuidados paliativos reveló que no hay buenas evidencias para utilizar esos fármacos en este contexto en el dolor asociado a los espasmos musculares (72). No obstante, el cuadro de expertos observó que se trata de una práctica habitual. Tampoco hay buenas evidencias para utilizar el baclofeno y las benzodiazepinas en el dolor asociado a la espasticidad en adultos (90, 91). No se han encontrado estudios en niños.
Incertidumbre: sí.
Riesgos y beneficios
Beneficios
Desconocidos, aunque tanto el baclofeno como las benzodiazepinas se vienen utilizando hace mucho tiempo en el tratamiento de los espasmos musculares y la espasticidad.
Riesgos
Los efectos adversos asociados al uso de estos fármacos son bien conocidos.
Incertidumbre: sí.
Programa de investigación
Son necesarios ensayos clínicos acerca de la eficacia y la seguridad del baclofeno y de las benzodiazepinas como adyuvantes en el tratamiento de los espasmos musculares y la espasticidad en niños.
A2.3. Intervenciones no farmacológicas
Solo se ha encontrado una revisión sistemática sobre las intervenciones no farmacológicas (anexo 4. Obtención y evaluación de las evidencias, tabla GRADE 16). En ella se incluyeron tipos de dolor que se encuentran dentro y fuera del ámbito de las presentes directrices. El GED consideró que dicho ámbito tendría que ampliarse para incluir una gama más extensa de intervenciones no farmacológicas que fueran más allá del ejercicio físico, la fisioterapia y la terapia cognitivo-conductual, y que eran necesarios expertos con conocimientos adecuados para evaluar las evidencias y formular recomendaciones.
