Multidisciplinary approach to orbital decompression. A review

Acta Otorhinolaryngol Ital. 2021 Apr;41(Suppl. 1):S90-S101. doi: 10.14639/0392-100X-suppl.1-41-2021-09.

Abstract

L’approccio multidisciplinare alla decompressione orbitaria. Una review.

Riassunto: La chirurgia endoscopica orbitaria rappresenta un ambito multidisciplinare in costante evoluzione grazie allo sviluppo delle tecniche sia in ambito oftalmologico che otorinolaringoiatrico. Tali progressi hanno esteso le applicazioni cliniche della decompressione orbitaria, con incremento del numero di lavori in letteratura, volti a descrivere la gestione multidisciplinare dell’orbitopatia tiroidea e della neuropatia ottica compressiva, a partire dagli anni ’90. Sebbene le tecniche si siano evolute notevolmente, solo pochi studi controllati randomizzati mostrano evidenze a supporto di indicazioni per la pratica clinica. Questa review fornisce una panoramica delle conoscenze attuali sulla decompressione orbitaria, per chiarire quali siano le strategie terapeutiche maggiormente standardizzate. In letteratura, abbiamo osservato i diversi approcci con risultati contrastanti e il confronto delle varie tecniche chirurgiche è influenzato dall’inclusione di pazienti in stadio di malattia differente (fase attiva o inattiva), da differenti indicazioni alla chirurgia (neuropatia distiroidea o proptosi sfigurante) e metodi di misurazione dei risultati (come ad esempio vari sistemi per la valutazione della motilità oculare). La tempistica della decompressione chirurgica è un altro dei temi ancora oggi dibattuti. Uno studio clinico randomizzato ha mostrato come la terapia steroidea endovenosa consenta un miglior recupero visivo rispetto alla decompressione orbitaria chirurgica; ma in caso di scarsa risposta alla terapia medica il paziente dovrebbe essere sottoposto a chirurgia entro due settimane. C’è una lieve evidenza che la rimozione delle pareti mediale e laterale (cosiddetta decompressione bilanciata) con o senza rimozione del grasso orbitario rappresenti la tecnica chirurgica più efficace, con un basso tasso di complicanze. La decompressione a tre pareti è scelta in caso di proptosi di alto grado, ma le complicanze sono più frequenti. Un numero crescente di autori sta promuovendo, per casi selezionati, un approccio chirurgico puramente endoscopico (con rimozione della parete orbitaria mediale e infero-mediale), meno invasivo della decompressione bilanciata; quest’ultima appare indicata nei casi di proptosi più grave o di diplopia post-procedura endoscopica. La corretta tempistica della decompressione orbitaria è ancora da determinare, soprattutto se presente una concomitante neuropatia ottica. Procedure aggiuntive oftalmologiche sono necessarie per la normale funzionalità e cosmesi. La chirurgia dello strabismo per correggere la diplopia e l’abbassamento della posizione della palpebra superiore rappresentano alcuni dei passaggi successivi per la riabilitazione finale dell’orbitopatia di Graves. I principali outcome attualmente valutati includono acuità visiva, proptosi e diplopia di nuova insorgenza. Studi recenti si focalizzano sullo sviluppo di misurazioni sull’imaging per valutare i risultati chirurgici e i questionari sulla qualità della vita stanno acquisendo importanza sempre maggiore.

Keywords: compressive optic neuropathy; nasal endoscopy; orbital decompression; thyroid eye disease.

Plain language summary

Endoscopic orbital surgery has become a highly evolving multidisciplinary surgical field thanks to development in technical skills of ophthalmologists and otolaryngologists. These advances expanded the clinical application of orbital decompression, with a growing body of literature describing the multidisciplinary management of thyroid eye disease and compressive optic neuropathy, since 1990. Although techniques have improved considerably, only few Randomized Control Trials (RCT) provide evidence to support recommendations in clinical practice. This review provides an overview of the current knowledge of orbital decompression to clarify which is the most standardized therapeutic strategy. In the literature, we observed several approaches with contradicting results and the comparison of different surgical techniques was biased by inclusion of patients at different stage of disease (active or inactive), different surgical indications (dysthyroid neuropathy or disfiguring proptosis) and measures of outcomes (such as different system for ocular motility evaluation). The timing of surgical decompression is one of the debated issues. One RCT focusing on Graves’ orbitopathy showed how intravenous corticosteroids achieve better visual recovery than surgical orbital decompression; but in case of absent or poor response to medical therapy the patient should undergo surgery within two weeks. There is slight evidence that the removal of the medial and lateral wall (so-called balanced decompression) with or without fat removal could be the most effective surgical technique, with low complication rate, but an increasing number of authors are promoting, for selected cases, a pure endoscopic surgical approach (with removal of medial and infero-medial orbital wall), less invasive than the balanced one; the latter indicated to more severe proptosis or diplopia after endoscopic procedure. Three-wall decompression is chosen for high degrees of proptosis, but complications are more frequent. Timing of surgical orbital decompression, in particular when a concomitant optic neuropathy is present, is still to be determined. Additional ophthalmological procedures are needed to restore normal eye function and cosmesis. Strabismus surgery to address diplopia and lowering the position of the upper eyelid represent some of the additional steps for the final rehabilitation of Graves’ orbitopathy. The main clinical outcomes including visual acuity, proptosis, and new-onset diplopia are changing. Recent studies focused on the development of imaging measurements in order to objectively evaluate the surgical results and QOL questionnaires are gaining increasing importance.

Publication types

  • Review

MeSH terms

  • Decompression, Surgical
  • Graves Ophthalmopathy* / surgery
  • Humans
  • Orbit / surgery
  • Retrospective Studies